Diagnóstico diferencial basado en la edad

- 13 a 18 años: en la adolescencia la HUA frecuentemente ocurre por anovulación persistente asociada a inmadurez del eje Hipotálamo – Hipófisis – Ovario y representa un fenómeno normal. HUA en adolescentes puede ser secundario a anticoncepción, embarazo, tumores, infección pélvica o coagulopatías. El Screening para coagulopatías es muy importante en este grupo.

- 19 a 39 años: las causas más frecuentes de HUA son embarazo, lesiones estructurales, ciclos anovulatorios, uso de anticoncepción hormonal e hiperplasia hormonal. El cáncer endometrial es poso común, pero puede ocurrir.

- 40 años a menopausia: en este grupo la HUA puede ser secundaria a ciclos anovulatorios que representan la disminución de la función ovárica y se considera normal. También pueden encontrarse hiperplasia endometrial, carcinoma, atrofia endometrial y leiomiomas.

NOTAS

• La Histerosonografía tiene mejor evidencia que la Ecografía Transvaginal para lesiones endocavitarias como pólipos o leiomiomas submucosos.
• En todas las adolescentes y adultas con screening positivo, que consultan por Hemorragia Menstrual Abundante, debe realizarse exámenes para coagulopatía: cuadro hemático con plaquetas, Tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina (Tiempo de trombina o fibrinógeno, opcionales). 
• Test de Clamidia debe ser considerado, especialmente en pacientes con alto riesgo de infección.
• TSH: debido a que el hipotiroidismo y el hipertiroidismo se asocian con HUA.
• Sangrado persistente con una biopsia endometrial benigna, requiere evaluación para descartar patologías focales como pólipos o leiomioma.
• Biopsia endometrial debe realizarse en mujeres mayores de 45 años con HUA, en la primera línea de estudio.
• La Resonancia en caso de diagnóstico no conclusivo, cuando un tratamiento más detallado puede mejorar la evolución del paciente, o cuando la coexistencia de leiomiomas es sospechada.

CLASIFICACIÓN PALM-COEIN (FIGO)

CLASIFICACIÓN PALM-COEIN (FIGO)

ALTERACIONES NO ESTRUCTURALES DEL UTERO (COEIN)

COAGULOPATIA

En el caso de las pacientes anticoaguladas, a pesar de esto deberse a medicamentos y puede considerarse iatrogénica, se clasifica en este grupo C.

Abarca los trastornos sistémicos de la hemostasia (enfermedad de von Willebrand) que pueden causar sangrado uterino anormal, generando sangrado menstrual abundante en aproximadamente 13%  de las mujeres.

Alrededor de 90% de las pacientes con estas anormalidades se incluyen en un grupo que puede identificarse por una historia estructurada (Cuadro 1).20 Sin embargo, no está claro qué tan a menudo estas anormalidades causan o contribuyen con el origen del sangrado uterino anormal y qué tan frecuentemente son anormalidades bioquímicas asintomáticas o mínimamente sintomáticas. 

TRASTORNOS OVULATORIOS 

La disfunción ovulatoria puede contribuir a la génesis del sangrado uterino anormal, dando lugar a alteraciones menstruales que van desde la amenorrea, pasando por sangrados escasos hasta hemorragia menstrual abundante también pueden verse alterado el ciclo sea en tiempo o cantidad .

ENDOMETRIO

Cuando el sangrado uterino anormal sobreviene en el contexto de menstruaciones predecibles y cíclicas, sugerentes de ovulación normal y ausencia de otras causas definibles, el mecanismo es probablemente un trastorno que reside en el endometrio y al no existir pruebas específicas de estos trastornos, el diagnóstico de sangrado uterino anormal de categoría E se determina por exclusión de otras anormalidades.

IATROGÉNICO

Existen diversos mecanismos por los cuales las intervenciones médicas o dispositivos pueden causar o contribuir al sangrado uterino anormal, se incluyen:

·         Dispositivos Intrauterinos, liberadores de levonorgestrel, generan sangrado de avanzada en los primeros seis meses de la terapia o acompañados de HUA.

·         Farmacos que impactan el endometrio que alteran los mecanismos de coagulación o influencian el control sistémico de la ovulación.

·         El sangrado endometrial no programado que se produce en el uso de esteroides gonadales se llama “Sangrado por disrupción” o “sangrado de avanzada”, y constituyen la causa más frecuente de esta categoría. Muchos de estos sangrados pueden deberse a disminución de niveles de estrógenos/progestágenos por mal cumplimiento o uso irregular del medicamento, o por el consumo concomitante de medicamentos como Rifampicina, anticonvulsivantes o cigarrillo.

Cuando se piensa que el sangrado uterino anormal es secundario a anticoagulantes, como la warfarina o la heparina, o a agentes sistémicos que contribuyen a los trastornos de la ovulación, como los que interfieren con el metabolismo de la dopamina, se categoriza como categoría C o categoría O, respectivamente.

NO CLASIFICADOS

Hay  afecciones que pueden o no contribuir al sangrado uterino anormal en una mujer porque se han definido en forma deficiente, se evaluaron en forma inadecuada o son extremadamente raras. Como lo son:

·         Malformaciones arteriovenosas

• ·         Hipertrofia miometral
• ·         Endometritis crónica
• ·         Trastornos aún no identificados que se definirían sólo por ensayos bioquímicos o de biología molecular. 

CLASIFICACIÓN PALM-COEIN (FIGO)

CLASIFICACIÓN PALM-COEIN (FIGO)

•ALTERACIONES ESTRUCTURALES DEL UTERO (PALM) 

•Pólipo

Son proliferaciones epiteliales con diverso tejido conectivo, glandular y fibromuscular. Su prevalencia varía entre el 8 y el 35%, con mayor incidencia en la posmenopausia, pueden ser asintomáticos pero si la presentan varía desde hemorragia uterina anormal (Hemorragia menstrual abundante, Hemorragia intermenstrual, sangrado poscoital) hasta infertilidad.

Generalmente son benignos, siendo muy pocos (0-12%) aquellos con componentes atípicos o malignos los cuales se han visto asociados a la presencia de síntomas en la posmenopausia, y en mujeres en edad reproductiva con factores como: tamaño mayor a 1,5 cm, hipertensión arterial y el uso de tamoxifeno.

Diagnosticados por: ultrasonido transvaginal (primera línea de diagnóstico) que puede complementarse con Histerosonografía o Histeroscopia. Es importante excluir el endometrio de apariencia polipoide de esta categoría o hiperplasia polipoide porque son hallazgos normales, donde el endometrio es prominente, sin formar pólipos de manera real

El tratamiento es la resección histeroscópica, ya sea en oficina o en quirófano, dependiendo de la forma de diagnóstico y del tamaño del pólipo. En casos en que esté asintomático y no haya factores de riesgo, el manejo conservador con observación es viable, ya que hasta el 27% de ellos pueden presentar regresión.

•Adenomiosis

Presencia de glándulas endometriales en la pared miometrial que pueden estar de forma focal o extendida. La prevalencia varía entre el 5 y el 70%. Su relación con la génesis del sangrado uterino anormal no es clara.

Diagnóstico se basa en el ultrasonido, con la confirmación con Resonancia Nuclear magnética. Los criterios para el diagnóstico se han basado en la evaluación histopatológica de la profundidad del tejido “endometrial” por debajo de la interfase endometrio-miometral de las muestras de histerectomía, los criterios histopatológicos varían sustancialmente y el requerimiento de diagnosticar la adenomiosis de este modo tiene un valor limitado en un sistema de clasificación clínica. 

·      Cuando el útero es mayor de 300 a 400 mL, la precisión de la sonografía vaginal disminuye.·       Los bordes indefinidos caracterizan a las lesiones focales o adenomiomas.·       En el doppler color se observa el curso de los vasos sanguíneos a través de la masa o agrupados alrededor de la masa.·  Los leiomiomas tienden a tener un margen más definido y distorsionan el miometrio circundante. 

•Leiomioma (Submucosa-otro)

       

También se utilizan términos como mioma, fibroma La mayor parte de los leiomiomas (fibroides) son asintomáticos y frecuentemente su presencia no es la causa de queja de sangrado uterino anormal, su prevalencia va entre un 70% y 80%.

Sistema de Clasificación:

·         Primario: refleja sólo la presencia o ausencia de uno o más leiomiomas, como se determina por evaluación sonográfica, sin importar la localización, el número y el tamaño.

·         Secundario: el médico distingue los miomas que afectan la cavidad endometrial (submucosos) de otros, debido a que las lesiones submucosas son las que con mayor probabilidad contribuyen a la génesis del sangrado uterino anormal.

·             Terciario: diseño de leiomiomas subendometriales o submucosos.

·         El sistema PALM-COEIN: categorización de los miomas intramurales y subserosos,  lesiones (“parasitarias”) que parecen adosadas al útero.

Se desarrolló un subsistema de clasificación, aplicable a los leiomiomas, en el cual no sólo se contempla en número, la relación submucosa y con la pared miometrial y la serosa uterina. 

•Malignidad-hiperplasia

Aunque son relativamente poco comunes en las mujeres en edad reproductiva, la hiperplasia atípica y la malignidad son importantes causas potenciales de  sangrado uterino anormal.

Diagnóstico: considerar en cualquier mujer en edad reproductiva y en quienes tienen factores predisponentes, como obesidad o un antecedente de anovulación crónica. Hay que tener en cuenta la posibilidad de Adenocarcinoma de endometrio, sarcoma miometrial o hiperplasias con atipias.

La evaluación de una mujer en edad reproductiva con sangrado uterino anormal identifica un proceso hiperplásico premaligno o maligno, se clasificaría como categoría M4 y luego se subclasificaría por la Organización Mundial de la Salud (OMS) o el sistema FIGO

DEFINICIÓN

DEFINICIÓN

Hemorragia Uterina Anormal - HUA: 

Se define como el sangrado del utero que incluye alteraciones del volumen, duración, frecuencia (ciclicidad), presente durante la mayor parte de los últimos seis meses. Siendo uno de los motivos de consulta frecuentes en la mujer  (un tercio del total) cuyo enfoque varía según el momento de la vida en que se presenten:
* La niñez
* La edad reproductiva
* Perimenopausia
* Menopausia (siendo las dos últimas de mayor frecuencia 70%).

El término de Hemorragia uterina disfuncional se incluye dentro de este término. Como parte de este, pero siendo un subgrupo especifico y se definen

1. HEMORRAGIA MENSTRUAL ABUNDANTE-HMB: desaparece el término menorragia.
2. SANGRADO INTERMENSTRUAL-IMB (desaparece términos como metrorragia y manchado premenstrual)  ocurre entre menstruaciones claramente definidas como cíclicas y predecibles; pueden ser episodios aleatorios, o predecibles  en cada ciclo.

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL AGUDO es  un episodio de sangrado abundante, de gravedad que requiere la intervención con el fin de prevenir una pérdida de sangre mayor a 6,7 puede ocurrir en el contexto del sangrado uterino anormal crónico o sin un antecedente.

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL CRÓNICA: la anormalidad se presenta en la mayoría de los últimos 6 meses.